Infekcje ciężarnej zagrażające nienarodzonemu dziecku

Kobiety w czasie ciąży są narażone na kontakt z potencjalnie groźnymi drobnoustrojami występującymi w środowisku. Niektóre z nich mogą być szczególnie niebezpieczne dla płodu.

1. Cytomegalia
2. Różyczka
3. Toksoplazmoza
4. Wirusowe zapalenie wątroby typu B i C
5. Opryszczka
6. Ospa wietrzna
7. Gorączka w ciąży jest niebezpieczna

Zagrożenia można uniknąć, jeżeli kobieta nabyła odporność dzięki szczepieniom ochronnym albo wskutek przebycia tych chorób w dzieciństwie. Zarazki niektórych chorób, takich jak cytomegalia czy toksoplazmoza, są bardzo rozpowszechnione w przyrodzie, więc zakażenie nimi przed ciążą jest częste i daje trwałą odporność. Wystąpienie u kobiety ciężarnej choroby zakaźnej nie zawsze prowadzi do zakażenia płodu, ale zakażenie we wczesnej ciąży może być przyczyną wad wrodzonych lub zahamowania rozwoju płodu. Najgroźniejsze są infekcje w trakcie tzw. organogenezy, czyli do 85 dnia ciąży. Infekcja w późnej ciąży powoduje wystąpienie choroby zakaźnej wewnątrzmacicznie lub po urodzeniu. Niektóre zakażenia powodują powstawanie uszkodzeń ujawniających się dopiero po wielu miesiącach lub latach od urodzenia.

Cytomegalia

Cytomegalia (CMV) jest chorobą wirusową przeważnie przebiegającą bezobjawowo. Jest szeroko rozpowszechniona wśród ludzi na całym świecie. Częste występowanie wirusa cytomegalii w populacji ludzkiej (w Europie Centralnej 60-80% mieszkańców jest nosicielami tego wirusa) spowodowane jest łatwym szerzeniem się zakażenia: przez kontakt ze śliną, moczem, nasieniem, wydzieliną pochwy, w wyniku przetoczenia krwi lub preparatów krwiopochodnych, a także po przeszczepach narządów. Wirus cytomegalii jest najczęstszą wirusową przyczyną wewnątrzmacicznego zakażenia płodu. Uważa się, że około 1% noworodków ulega zakażeniu w okresie płodowym, następstwem czego są zaburzenia i opóźnienia w rozwoju umysłowym, trudności w nauce, zaburzenia słuchu oraz upośledzenie widzenia.

Do zakażenia płodu dochodzi po zarażeniu ciężarnej kobiety, które następuje na drodze przenikania wirusa przez łożysko. Pierwotna infekcja u kobiet ciężarnych zwykle jest bezobjawowa, ale u około 10 % stwierdza się następujące objawy: podwyższoną temperaturę ciała, która może utrzymywać się do 30 dni, zmęczenie, ból głowy, kaszel i ból gardła. Badaniem fizykalnym stwierdza się zapalenie gardła, powiększenie węzłów chłonnych, czasami powiększenie wątroby i śledziony, a także zmiany w obrazie krwi.

Najbardziej niebezpieczna dla płodu jest pierwotna infekcja rozwijająca się u ciężarnej do 20 tygodnia ciąży, ponieważ może prowadzić do małogłowia oraz zwapnień śródczaszkowych. Natomiast infekcje rozwijające się w drugiej połowie ciąży mogą powodować u noworodków zapalenie wątroby, płuc, ciężką małopłytkowość.

Do grup wysokiego ryzyka zakażenia CMV podczas ciąży i urodzenia noworodka z wrodzoną infekcją CMV należą matki młodociane, kobiety pracujące w handlu, nauczycielki i opiekunki w żłobkach i przedszkolach. Infekcje wrodzone występują w 30-40% pierwotnych zakażeń przebiegających u ciężarnych, ale tylko 1% noworodków rodzi się z cytomegalią wrodzoną i u około 10% z nich ujawnia się zespół wrodzonej cytomegalii. Charakteryzuje się on opóźnieniem wzrostu wewnątrzmacicznego, żółtaczką, powiększeniem śledziony i wątroby, małopłytkowością i zapaleniem płuc, a także zwapnieniami śródczaszkowymi, zapaleniem siatkówki i naczyniówki, głuchotą. Rokowanie jest bardzo poważne, bo 20-30% noworodków umiera, a u tych które przeżyją mogą rozwinąć się zaburzenia rozwoju umysłowego, upośledzenia słuchu i wzroku. U wielu tych dzieci po urodzeniu nie ma żadnych objawów, ale mogą one rozwinąć się dopiero w okresie szkolnym.

Rozpoznanie cytomegalii u ciężarnej opieramy na badaniu poziomu miana przeciwciał w klasie IgM i IgG. Obecność przeciwciał IgG kobiety na początku ciąży świadczy o przechorowaniu przez nią cytomegalii, co chroni ją przed świeżą infekcją i czyni zakażenie płodu mało prawdopodobnym. O istnieniu pierwotnego zakażenia, groźnego dla płodu świadczy obecność przeciwciał klasy IgM (które jednak mogą przetrwać do 18 miesięcy od pierwotnej infekcji) oraz znaczny wzrost przeciwciał IgG. Leczenie cytomegalii u ciężarnych jak dotychczas nie zostało opracowane, dyskutuje się nad stosowaniem leku przeciwwirusowego gancykloviru. Trwają też prace nad skuteczną szczepionką, ale nie ma dowodów, że jej zastosowanie zapobiega infekcji wewnątrzmacicznej.

Różyczka

W przypadku tej choroby istnieje bardzo ścisła zależność pomiędzy ryzykiem wystąpienia wad płodu i ich rodzajem, a okresem ciąży, w którym doszło do zakażenia. Nawet przebycie różyczki na kilka tygodni przed zapłodnieniem może skutkować utratą ciąży lub wykształceniem wad rozwojowych u płodu. Zakażenie różyczką w pierwszych sześciu tygodniach ciąży powoduje powstanie zaburzeń rozwojowych w 56% ciąż, później ryzyko to stopniowo się zmniejsza. Przebycie różyczki po 22 tygodniu ciąży nie stanowi zagrożenia dla płodu.

Zakażenie wirusem różyczki płodu we wczesnym okresie rozwoju powoduje powstanie zespołu wad: zahamowania rozwoju węwnątrzmacicznego, wad serca, wad narządu wzroku, głuchoty, zapalenia wątroby, zapalenia płuc, niedokrwistości, uszkodzenia szkliwa zębów i innych. Zapobieganie wystąpieniu różyczki wrodzonej polega na stosowaniu szczepień ochronnych. Szczepienie przeciwko różyczce znajduje się w kalendarzu szczepień obowiązkowych dla dziewczynek w 13 roku życia. Jako szczepienie dodatkowe zaleca się je młodym kobietom zwłaszcza pracującym w środowiskach dziecięcych (przedszkola, szkoły, szpitale, przychodnie), szczególnie nie poddanych szczepieniu w 13 roku życia lub jeżeli od szczepienia podstawowego w 13 roku życia minęło więcej niż 10 lat.

Kobiety, które nie przebyły różyczki, nie były szczepione w dzieciństwie lub od szczepienia minęło więcej niż 10 lat, powinny otrzymać szczepionkę przeciwko różyczce najpóźniej na 3 miesiące przed planowaną ciążą.

Toksoplazmoza

To choroba odzwierzęca, wywołana przez pierwotniaka Toxoplasma gondi. Początkowo postacie wewnątrzkomórkowe rozwijają się w organizmach wielu gatunków ptaków i ssaków, natomiast żywicielem ostatecznym jest jelito cienkie zwierząt kotowatych, gdzie pasożyt osiąga formę dojrzałą, inwazyjną. Człowiek zaraża się bezpośrednio od chorego kota, drogą pokarmową poprzez zanieczyszczone jego kałem pokarmy, jarzyny, owoce lub przez zjedzenie mięsa świeżego, mięsa marynowanego, grillowanego lub wędzonego pochodzącego od zakażonych zwierząt rzeźnych. Wśród mieszkańców Polski przeciwciała przeciwko toksoplazmozie stwierdza się u około 50% populacji, co jest równoznaczne z częstością występowania tej choroby. Przebieg toksoplazmozy może być zupełnie bezobjawowy, często jednak występuje powiększenie węzłów chłonnych, złe samopoczucie, czasem zapalenie mięśnia sercowego lub zapalenie opon mózgowych.

Zarażenie kobiety w okresie przed zajściem w ciążę nie stanowi zagrożenia dla płodu, natomiast świeża infekcja u ciężarnej wywołuje zapalenie łożyska i przejście tą drogą pasożytów do płodu. Ryzyko przeniknięcia Toxoplasma gondi przez łożysko wzrasta wraz z zaawansowaniem ciąży i wynosi: 25% w pierwszym trymestrze, 50% w drugim i 65% w trzecim trymestrze, ale ryzyko toksoplazmozy wrodzonej u płodu jest największe w pierwszym trymestrze - 75%, mniejsze w drugim - około 50%, a w trzecim trymestrze już tylko około 5%. W przypadku zakażeń wewnątrzmacicznych w pierwszym trymestrze ciąży często dochodzi do poronienia lub obumarcia wewnątrzmacicznego płodu.

U 10% zarażonych płodów rozwija się toksoplazmoza wrodzona. Charakteryzują ją różne objawy kliniczne, czasami w postaci tzw. triady Sabina - Pinkertona, są to: wodogłowie lub małogłowie, zapalenie siatkówki oraz zwapnienia śródmózgowia, któremu towarzyszy znacznie opóźnienie rozwoju umysłowego dziecka. Toksoplazmoza wrodzona może również powodować niedorozwój płodu, małopłytkowość, powiększenie wątroby i śledziony. Większość dzieci zarażonych w czasie ciąży nie ma żadnych objawów i choroba zostaje nierozpoznana, a więc i nieleczona. U niektórych z tych dzieci w późniejszym wieku mogą ujawnić się niekorzystne następstwa ze strony ośrodkowego układu nerwowego, a również upośledzenie słuchu i zaburzenia widzenia. W Polsce istnieje obowiązek badania w kierunku toksoplazmozy każdej kobiety ciężarnej. Na początku ciąży należy oznaczyć przeciwciała. Jeżeli do przechorowania toksoplazmozy doszło przed ciążą, we krwi kobiety znajdują się przeciwciała w klasie IgG, chroniące przed zakażeniem. Przeciwciała IgG są oznaczane w surowicy krwi 2 do 4 tygodni od zarażenia, następnie ich miano szybko wzrasta do maksymalnego poziomu około 2 do 4 miesięcy od zarażenia, po czym następuje ich powolny spadek. IgG utrzymujące się na stałym poziomie są dowodem zakażenia w przeszłości. Jeżeli przeciwciał nie stwierdzono, czyli wynik jest ujemny, badanie należy powtarzać co 3 miesiące, aby sprawdzić, czy nie pojawiły się przeciwciała IgM, co oznaczałoby świeżą infekcję. Jeżeli wynik badania IgG jest dodatni - oznacza to, że kobieta nie powinna się obawiać choroby. Kobiety oczekujące dziecka, zwłaszcza nie posiadające przeciwciał przeciw toksoplazmozie powinny unikać źródeł zakażenia przez całą ciążę - nie jeść surowego mięsa, unikać posiłków z mięsa marynowanego, grillowanego lub wędzonego, myć dokładnie jarzyny i owoce, zawsze stosować rękawice gumowe w trakcie prac ogrodowych i w przypadku kontaktu z ziemią lub piaskiem, unikać kontaktu z odchodami kotów i przede wszystkim przestrzegać zasad higieny, czyli myć ciepłą wodą z dodatkiem detergentu ręce oraz sztućce, naczynia lub inne przyrządy, które zostały zanieczyszczone surowym mięsem.

Lekiem do zwalczania toksoplazmozy w ciąży jest antybiotyk - spiramycyna, podawana doustnie od chwili rozpoznania toksoplazmozy aż do porodu. Po porodzie u dziecka przez rok należy określać poziom przeciwciał IgG i IgM. Obecność u noworodka przeciwciał IgM świadczy o toksoplazmozie wrodzonej. U dzieci nie zarażonych poziom przeciwciał IgG, pochodzących od matki, stopniowo obniża się.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B i C

Wirusowe zapalenie wątroby w trakcie ciąży zwiększa ryzyko uszkodzenia płodu. Często występuje poród przedwczesny, obumarcie płodu, urodzenie dziecka z małą wagą. Najczęściej do zakażenia dziecka wirusem dochodzi jednak w trakcie porodu. U kobiet w ciąży obowiązkowo wykonuje się oznaczenie antygenemii HBs - jeżeli wynik jest dodatni, po porodzie konieczne jest podanie noworodkowi immunoglobuliny, która zapobiega zakażeniu dziecka.

Opryszczka

Wirus opryszczki typu 2 (HSV- 2), szeroko rozpowszechniony w populacji ludzkiej, powoduje powstawanie pęcherzykowych zmian w okolicy narządów płciowych. Jeżeli do zakażenia dochodzi w okresie ciąży, może nastąpić przeniesienie wirusa na płód drogą krwi lub poprzez kontakt noworodka z wirusem w trakcie porodu. Wrodzona infekcja, powodująca wady u płodu zdarza się rzadko, u dziecka występuje wtedy opóźnienie wzrostu, małogłowie, zapalenie i zwapnienia mózgu, wady oczu. Choroba nabyta w trakcie porodu objawia się występowaniem licznych, rozsianych wykwitów na skórze i błonach śluzowych, z wysoką gorączką. Śmiertelność noworodków przekracza wówczas 60%. Leczenie polega na stosowaniu acyklowiru zarówno u ciężarnej jak i u noworodka.

Ospa wietrzna

W przypadku zachorowania kobiety w ciąży na ospę wietrzną lub półpasiec, wywoływane przez wirus Varicella-Zoster, ryzyko przejścia zakażenia na płód wynosi mniej niż 3%. Bardziej niebezpieczne jest zakażenie w I i II trymestrze ciąży. W zespole ospy wrodzonej stwierdza się blizny skórne, zmiany w narządzie wzroku, niedorozwój kończyn, zaniki mięśniowe, uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. W ponad 30% przypadków wystąpienia ospy wrodzonej, dziecko umiera po urodzeniu. Jeżeli kobieta w ciąży, która nie przebyła ospy wietrznej w dzieciństwie, miała kontakt z chorym na ospę lub półpasiec, należy oznaczyć w jej krwi poziom przeciwciał, a jeżeli ich brak - konieczne jest podanie swoistej immunoglobuliny. W profilaktyce i leczeniu wykorzystuje się również lek przeciwwirusowy acyklowir.

Gorączka w ciąży jest niebezpieczna

Podwyższona temperatura ciała matki, spowodowana infekcją wirusową lub bakteryjną, może być przyczyną powstania wad wrodzonych u płodu. Gorączka, czyli temperatura powyżej 38 stopni Celsjusza jest szczególnie niebezpieczna w okresie pomiędzy 4 a 14 tygodniem ciąży. Może bowiem powodować wystąpienie opóźnienia wzrostu, upośledzenie umysłowe, wady ośrodkowego układu nerwowego, takie jak bezczaszkowość, małogłowie, zniekształcenia twarzy (rozszczep wargi i podniebienia, wady ucha) oraz wady kończyn.