Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – co warto o nich wiedzieć?

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są jednymi z najczęściej stosowanych leków w zwalczaniu bólu. Charakteryzują się one działaniem przeciwbólowym, przeciwzapalnym, przeciwgorączkowym i przeciwzakrzepowym. Jednocześnie różnią się między sobą nasileniem tych działań, z czego wynika ich różne zastosowanie, także w zależności od rodzaju bólu.  

Część leków z tej grupy jest dostępna w aptece bez recepty w postaci preparatów OTC. Często dzieje się, że pacjent stosuje kilka NLPZ równocześnie lub stosuje je przewlekle bez konsultacji z lekarzem mimo przeciwwskazań. Ogranicza to kontrolę nad bezpieczeństwem ich stosowania. Okazuje się bowiem, że nierozsądne, przewlekłe samoleczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi może prowadzić do rozwoju działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, nerek i wątroby, a także może spowodować napad duszności u chorych na astmę aspirynową już po zażyciu pojedynczej dawki leku. Zadaniem farmaceuty jest uświadomienie pacjentowi, jak powinna wyglądać terapia NLPZ, aby była ona zarówno skuteczna, jak i bezpieczna.

Mechanizm działania

Działanie farmakologiczne niesteroidowych leków przeciwzapalnych związane jest z blokowaniem enzymów cyklooksygenaz. Znane są dwie formy cyklooksygenaz – COX–1 oraz COX–2. Cyklooksygenaza 1 wytwarza prostaglandyny wykazujące działanie ochronne na błonę śluzową żołądka oraz  mające wpływ na naczynia krwionośne. Enzym COX–2 wytwarza mediatory stanu zapalnego w  uszkodzonych tkankach. Działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwzakrzepowe NLPZ wynika z blokowania enzymu COX–2. Natomiast zahamowanie wytwarzania prostaglandyn fizjologicznych poprzez blokadę COX–1 jest przyczyną występowania większości działań niepożądanych NLPZ. Istnieją dwa rodzaje NLPZ: nieselektywne, które hamują zarówno COX–1 i COX–2 np. ibuprofen, ketoprofen, diklofenak oraz selektywne, hamujące głównie COX–2 np. koksyby.

Zastosowanie

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są stosowane zarówno w bólach o słabym, umiarkowanym jak i dużym nasileniu, także w postaci preparatów złożonych. Znajdują się one na pierwszym szczeblu tak zwanej drabiny analgetycznej (zdefiniowany przez Światową Organizację Zdrowia schemat stosowania leków przeciwbólowych w zależności od rodzaju bólu). Jako leki przeciwbólowe wskazane są między innymi w bólach pourazowych i mięśniowych, bólach zębów, w nerwobólach, kolce nerkowej i wątrobowej, w migrenie oraz bólach miesiączkowych. W przypadku silniejszych dolegliwości bólowych mogą być stosowane w połączeniu z opioidowymi lekami przeciwbólowymi, które hamują przepływ informacji bólowej poprzez wpływ na receptory opioidowe. Niesteroidowe leki przeciwzapalne stosuje się także miejscowo w leczeniu zmian pourazowych, przeciążeniowych czy zapalnych tkanek okołostawowych i mięśni, np. diklofenak, naproksen, ketoprofen. Kwas salicylowy jest stosowany miejscowo w preparatach odkażających i keratolitycznych w dermatologii, a jego pochodna (salicylan choliny) w postaci kropli na ból ucha czy tabletek do ssania na ból gardła. Kwas acetylosalicylowy jest stosowany w kardiologii w ostrych zespołach wieńcowych jako lek przeciwzakrzepowy, a także jako lek przeciwbólowy w migrenowych bólach głowy oraz w preparatach złożonych, łagodzących objawy przeziębienia. Salicylamid, inna pochodna kwasu salicylowego, wchodzi w skład preparatu złożonego (wraz z witaminą C i rutozydem), również stosowanego w przebiegu grypy bądź przeziębienia.

Metamizol, ze względu na ryzyko agranulocytozy i uszkodzenia szpiku należy stosować tylko w przypadku opornej gorączki. Nie należy go stosować długotrwale. Przeciwskazany jest on również u dzieci i kobiet w ciąży.

Te odmienne zastosowania w obrębie jednej grupy farmakologicznej wynikają z różnic w specyfice działania NLPZ. Na przykład diklofenak wykazuje stosunkowo silne działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe przy umiarkowanym działaniu przeciwgorączkowym. Natomiast do leków o umiarkowanie silnym działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym, jak i przeciwgorączkowym należy aspiryna. Z kolei najsilniejszym lekiem przeciwbólowym jest metamizol. Niesteroidowe leki przeciwzapalne wykazują jeszcze inne działanie, m.in. hamują syntezę czynnika reumatoidalnego (piroksykam), aktywności enzymów degradujących tkankę łączną (diklofenak) oraz zapobiegają zlepianiu się płytek krwi (kwas acetylosalicylowy).

Przyczyny wzrostu działań niepożądanych

Stosowanie więcej niż jednego NLPZ równocześnie jest niewskazane, gdyż działania niepożądane ulegają kumulacji, a efekt terapeutyczny nie zwiększa się. Długotrwałe przyjmowanie preparatów zawierających NLPZ niesie za sobą ryzyko zmniejszenia przepływu krwi przez nerki, a leki wydalane z moczem mogą uszkadzać ten organ, im dłuższy jest ich czas działania. Upośledzenie pracy nerek prowadzi do zatrzymania w organizmie sodu, co może objawiać się zwiększonym pragnieniem, suchością błon śluzowych i kołataniem serca.

Zahamowanie przez NLPZ syntezy prostaglandyn cytoprotekcyjnych jest odpowiedzialne za ich działanie gastrotoksyczne. Niesteroidowe leki przeciwzapalne powodują spadek pH soku żołądkowego, zmniejszają wydzielanie śluzu i przepływ krwi przez ściany żołądka. Może to być przyczyną powstania wrzodów żołądka  i rozwoju choroby wrzodowej. Szkodliwy wpływ NLPZ dotyczy jednak całego przewodu pokarmowego. Mogą wystąpić podrażnienia błony śluzowej jelit i krwawienia z przewodu pokarmowego. Objawiają się one wymiotami, bólami brzucha, biegunką na zmianę z zaparciami, zgagą i spadkiem masy ciała. Dlatego NLPZ powinno przyjmować się po posiłku, popijając dużą ilością wody, by zminimalizować podrażnienia. Również z tego samego powodu nie powinno się brać tych leków tuż przed snem, gdyż mogą przykleić się do przełyku i podrażniać go, powodując nawet drobne perforacje.

Przewlekłe stosowanie dużych dawek NLPZ (z wyjątkiem dawek kardiologicznych kwasu acetylosalicylowego) ma niekorzystny wpływ na agregację płytek krwi i ciśnienie tętnicze krwi i może powodować zwiększone ryzyko incydentów sercowo–naczyniowych, w tym udarów i zawałów serca. Dotyczy to również grupy selektywnych inhibitorów COX–2 czyli tzw. koksybów, których przedstawiciele (rofekoksyb, waldekoksyb) zostali w 2004 i 2005 roku wycofani z obrotu z tego właśnie powodu.

NLPZ mogą wykazywać działanie hepatotoksyczne. Najczęściej mamy do czynienia z bezobjawowym zwiększeniem aktywności enzymów wątrobowych, głównie aminotransferaz. Długotrwale przyjmowanie dużych dawek niesteroidowych leków przeciwzapalnych może doprowadzić jednak do uszkodzenia komórek wątroby. Największą hepatotoksycznością charakteryzuje się nimesulid, dlatego ze względu na bezpieczeństwo zaleca się, aby terapia nimesulidem trwała maksymalnie do 14 dni, oraz by pacjent został poinformowany o konieczności skontaktowania się z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów sugerujących pojawienie się działania hepatotoksycznego (ból brzucha, nudności, wymioty, brak łaknienia, żółtaczka). Podobnie jest w przypadku celekoksybu, którym leczenie u pacjentów cierpiących na umiarkowane zaburzenie czynności wątroby należy rozpocząć od dawki o połowę mniejszej od zalecanej. Istotne działanie hepatotoksyczne wykazuje również nienależący do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych paracetamol, które w sposób znaczny nasilane jest przez alkohol.

U osób cierpiących na astmę lub choroby o podłożu alergicznym, NLPZ mogą nasilić reakcje alergiczne lub wywołać atak duszności poprzez skurcz oskrzeli. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania NLPZ jest tzw. astma aspirynowa. Podstawową jej cechą jest nadwrażliwość, a co za tym idzie nietolerancja aspiryny (czyli kwasu acetylosalicylowego) i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych. U tej grupy chorych  po przyjęciu tabletki leku dochodzi do gwałtownych, czasami zagrażających życiu, napadów duszności, którym mogą towarzyszyć zaczerwienienie twarzy, przekrwienie, świąd i łzawienie oczu. W astmie aspirynowej najbezpieczniejszym lekiem przeciwbólowym, dostępnym bez recepty, jest nienależący do grupy NLPZ paracetamol.

Ogólne zasady stosowania NLPZ

Aby leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi było jak najbezpieczniejsze należy dobrać lek najbardziej skuteczny w terapii danego zespołu bólowego. Należy zwrócić uwagę na przyjmowane leki i choroby przewlekłe, gdyż NLPZ często dają interakcje z innymi środkami, takimi jak leki przeciwzakrzepowe i doustne leki przeciwcukrzycowe, nasilając ich działanie, co może być przyczyną wystąpienia działań niepożądanych. Ważne jest też, że łączne podawanie dwóch NLPZ jest błędem, ponieważ uzyskanie większej skuteczności terapeutycznej jest wątpliwe, natomiast na pewno zwiększy się ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Gdy pacjent stosuje dwa NLPZ równocześnie, ryzyko uszkodzenia wątroby i nerek wzrasta nawet siedmiokrotnie. Dlatego też w przypadku zbyt słabego działania przeciwbólowego można skojarzyć NLPZ na przykład z paracetamolem. Należy pamiętać, że działanie przeciwbólowe pojawia się z reguły po 0,5–2 godz, a na maksymalny efekt przeciwzapalny trzeba nawet poczekać kilka dni. Dlatego, zamiast kupować następny środek przeciwbólowy, należy udać się do lekarza.

Niektóre NLPZ można stosować tylko przez krótki czas, tak jak wspomniany wcześniej nimesulid. Etorykoksyb należy stosować maksymalnie przez 7 dni, podobnie jest w przypadku  meloksikamu. Jeżeli chory cierpi na choroby przewlekłe, powinien poinformować o nich lekarza. Po rozważeniu czynników ryzyka i korzyści ich stosowania, NLPZ mogą być zalecone przez lekarza nawet wśród pacjentów o podwyższonym ryzyku. Chorym na nadciśnienie tętnicze można pomóc, przypominając o konieczności częstszego dokonywania pomiarów ciśnienia, astmatykom o tym, że należy mieć przy sobie przez okres terapii inhalatory przerywające atak duszności, a osobom stosującym leki przeciwzakrzepowe o badaniu wskaźnika INR. Zwiększenie świadomości pacjenta w zakresie zasad terapii zapewni jej skuteczność i bezpieczeństwo oraz ułatwi rozpoznawanie sygnałów wymagających interwencji. Większość niesteroidowych leków przeciwzapalnych jest przeciwwskazanych u kobiet w ciąży. Jedynym bezpiecznym NLPZ jest ibuprofen, który jednak można stosować tylko w II trymestrze ciąży. W I trymestrze działa on teratogennie na płód, a w III może spowodować przedwczesne zamknięcie przewodu Botalla, co może być przyczyną wad wrodzonych u płodu. Ibuprofen jest również bezpieczny u matek karmiących i u dzieci od 3 miesiąca życia. Noworodkom w przypadku gorączki można podawać paracetamol, który jest jednak pozbawiony działania przeciwzapalnego.