Insulinooporność – przyczyny, objawy, leczenie

Insulinooporność (IR, IO) jest stanem, w którym organizm ma obniżoną wrażliwość na insulinę – hormon regulujący poziom cukru we krwi. IO prowadzi do stanu przedcukrzycowego oraz rozwoju cukrzycy typu 2. Jak rozpoznać insulinooporność? W jaki sposób można jej zapobiec? 

Insulina to hormon wytwarzany przez komórki beta wysp trzustkowych. Jego najważniejszą, choć nie jedyną rolą jest zmniejszanie stężenia glukozy we krwi. Jego działanie to głównie zwiększenie wychwytu glukozy i wprowadzenie jej do komórek mięśni szkieletowych, wątroby i tkanki tłuszczowej. Zdarza się jednak, że tkanki te przestają być wrażliwe na działanie insuliny. Mówimy wówczas o insulinooporności (ang. insulin resistance – IR; IO). Osłabione działanie insuliny organizm próbuje  zrekompensować zwiększoną produkcją hormonu przez trzustkę. To jednak nie poprawia sytuacji, powoduje za to tycie (hyperinsulinemia), które nasila insulinooporność (poprzez zwiększenie stężenia substancji ją powodujących, wydzielanych przez tkankę trzewną) i błędne koło się zamyka. 

Insulinooporność – co to jest?

Insulinooporność (IR) jest stanem zaburzonej gospodarki węglowodanowej, w którym dochodzi do braku wrażliwości komórek obwodowych na działanie insuliny, pomimo jej prawidłowego lub podwyższonego stężenia. Wyróżniamy insulinooporność wątrobową oraz obwodową. 

Insulinooporność obwodowa to niewrażliwość mięśni szkieletowych na działanie insuliny (zmniejszony wychwyt glukozy). Natomiast insulinooporność wątrobowa związana jest ze zwiększoną produkcją glukozy w godzinach spoczynku i postu, czyli w nocy. 

IR często idzie w parze z  hipercholesterolemią, hipertriglicerydemią, otyłością brzuszną, nadciśnieniem tętniczym, obturacyjnym bezdechem sennym, cukrzycą typu 2, chorobą zwyrodnieniową stawów, zespołem policystycznych jajników (PCOS), małym stężeniem testosteronu u mężczyzn, podwyższonym stężeniem estrogenów u kobiet, niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby (NAFLD).

Przyczyny i czynniki ryzyka insulinooporności

Głównymi i najważniejszymi przyczynami insulinooporności są nadwaga i otyłość, spowodowane nieodpowiednim stylem życia – za dużą ilością cukru i tłuszczu w diecie oraz brakiem aktywności fizycznej. Tkanka tłuszczowa trzewna (brzuszna) jest aktywnym narządem endokrynnym, który produkuje substancje hormonalne, takie jak leptyna, adiponektyna, rezystyna, a te powodują insulinooporność. Inne, poza nadwagą i otyłością, czynniki ryzyka insulinooporności to:

• mała aktywność fizyczna i siedzący tryb życia,
• błędy dietetyczne np. niejedzenie śniadań, nadmierne spożywanie tłuszczu, cukru, nieregularne jedzenie, zbyt rzadkie lub zbyt obfite posiłki,
• niektóre choroby endokrynologiczne z nadmiarem hormonów działających przeciwstawnie do insuliny np. zespół Cushinga, akromegalia, nadczynność tarczycy, hiperandrogenizm,
• przyjmowanie niektórych leków np. sterydów, antydepresantów, leków przeciwpsychotycznych,
• uwarunkowania genetyczne. 

Do jakich chorób może prowadzić insulinooporność?

Insulinooporność prowadzi przede wszystkim do stanu przedcukrzycowego i cukrzycy typu 2. Jednak są z nią związane także zespół policystycznych jajników (PCOS), choroby układu sercowo-naczyniowego, miażdżyca oraz niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby.

Insulinoporość a ciąża

Ciąża jest specyficznym stanem, w którym dochodzi do wzmożonej produkcji różnych hormonów, które działają przeciwstawnie do insuliny. Są one konieczne do prawidłowego rozwoju płodu, aby odżywianie przez łożysko było wystarczające. Ciąża jest jednym z czynników przyczyniających się do ujawnienia cukrzycy typu 2 u osób predysponowanych, może także powodować przemijające zaburzenia tolerancji węglowodanów (cukrzycę ciążową) lub pogorszenia się przebiegu cukrzycy, która istniała przed ciążą.

Inne czynniki ryzyka insulinooporności w ciąży to wiek powyżej 35 lat, wywiad rodzinny na cukrzycę typu 2, nadciśnienie tętnicze u ciężarnej, problemy położnicze w przeszłości (wady u płodu lub jego śmierć), urodzenie dziecka powyżej 4 kg lub cukrzyca ciążowa.

Najlepiej zatem do ciąży się przygotować, zwłaszcza gdy ma się nadwagę lub otyłość. Można wtedy zastosować metforminę i spróbować zredukować masę ciała, co zmniejsza znacznie oporność na insulinę i związane z nią ryzyko zarówno dla matki, jak i dla płodu.

Insulinooporność (insulinowrażliwość) – objawy

Jakie są objawy insulinooporności? Insuliooporność często nie daje oznak, poza nadmiernym gromadzeniem się tkanki tłuszczowej w okolicy brzucha. Mogą jednak wystąpić trudności ze zredukowaniem masy ciała, pomimo stosowania diety i aktywności fizycznej. 

Inne objawy insulinooporności to:

• duży apetyt,
• ochota na słodycze – nawet bezpośrednio po obfitym posiłku (niedobór glukozy w komórce),
• często współistnieje nadciśnienie tętnicze, zwiększony poziom kwasu moczowego oraz  zaburzenia lipidowe, zwłaszcza hipertriglicerydemia,
• częste bóle głowy, zmęczenie i zaburzenia koncentracji, a nawet rozdrażnienie,
• senność w ciągu dnia i problemy z zasypianiem w nocy. 

Objawy skórne przy insulinooporności to, np. rogowacenie ciemne. 

Insulinooporność – diagnostyka

Jakie badania wykonuje się w celu rozpoznania insulinooporności? Złotym standardem (metodą referencyjną) oceny insulinooporności jest hiperinsulinemiczna euglikemiczna klamra metaboliczna, która ocenia w sposób bezpośredni zależne od insuliny zużycie glukozy w tkankach. Z powodu stopnia skomplikowania badania i czasochłonności wykonywana jest przede wszystkim w badaniach naukowych. 

Szersze zastosowanie w praktyce klinicznej mają wskaźniki wyliczane na podstawie stężenia glukozy i insuliny w warunkach podstawowych, na czczo. Jednym z najprostszych do obliczenia wskaźników jest HOMA, który koreluje z wynikami klamry metabolicznej. 

Wartość współczynnika HOMA w warunkach fizjologicznych wynosi 1,0 (u osoby z prawidłową wrażliwością tkanek na insulinę). Natomiast za wynik, który umożliwia rozpoznanie insulinooporności przyjmuje się wartość 2,5.

HOMA-IR = (Insulinemia na czczo [mU/l] × Glikemia na czczo [mmol/l])/22,5

lub

HOMA-IR = (Insulina na czczo [µj./ml] × Glukoza na czczo [mg/dl])/405

Peptyd C jest wydzielany jednocześnie z insuliną w jednakowych ilościach co ona przez wysepki beta. Osoby, które nie wytwarzają insuliny (cukrzyca typu 1) nie produkują też peptydu C i odwrotnie: przy zwiększonej ilości insuliny (jak w przypadku IO i cukrzycy typu 2) obserwujemy zwiększone stężenie peptydu C, który może zatem służyć jako marker insulinooporności.

Doustny test tolerancji glukozy (OGTT) jest najczęściej wykonywanym badaniem zaburzeń jej metabolizmu. Oznaczenie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo i w 120 minucie testu (po obciążeniu 75 g glukozy) nie wystarczą do oceny insulinooporności. Dopiero dodatkowe oznaczenie stężenia insuliny na czczo i w 120 minucie testu stwarza pewne możliwości oceny insulinowrażliwości (wrażliwości na insulinę) tkanek. Przyjmuje się w praktyce, że wartości insuliny na czczo powinny być jednocyfrowe <12 IU/ml, w 60 minucie OGTT nie powinny przekraczać 70 IU/ml, a w 120 minucie testu 40 IU/ml. Brak jest jednak wartości referencyjnych dla insulinemii oznaczanej w trakcie OGTT. 

Insulinooporność – leczenie

Insulinooporność jest stanem, który może być „uleczalny”. Istotna rolę odgrywa tu leczenie niefarmakologiczne.

Leczenie insulinooporności przebiega podobnie jak w stanie przedcukrzycowym, który jest stanem pośrednim między IO a cukrzycą typu 2:

• regularne wykonywanie badań przesiewowych i wczesne rozpoznanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej,
• zmiana stylu życia – głównie diety, ograniczenie spożywanych kalorii, właściwe bilansowanie posiłków,
• redukcja masy ciała,
• umiarkowana regularna aktywność fizyczną minimum 150 minut tygodniowo,
• wdrożenie metforminy u osób poniżej 60 roku życia, przy BMI ≥35 kg/m² oraz u kobiet po przebytej cukrzycy ciążowej (w samej ciąży jest przeciwwskazana),
• unikanie alkoholu, nikotyny oraz leków o działaniu diabetogennym – głównie sterydów.

Wskazówki dietetyczne dla osób z insulinoopornością

Jak powinna wyglądać dieta przy insulinooporności? Zalecenia żywieniowe dla osób z insulinoopornością obejmują:

• spożywanie błonnika roślinnego oraz produktów takich jak: fasola, groch, soczewica, ziarna, nasiona oraz pieczywo żytnie na zakwasie, brązowy ryż i makaron, czyli z niskim indeksem glikemicznym (IG),
• codzienne spożywanie przynajmniej 5 porcji warzyw i owoców,
• ograniczenie spożycia tłuszczu, potraw smażonych, napojów słodzonych i słodyczy,
• jedzenie posiłków regularnie w małych ilościach,
• ograniczenie spożycia alkoholu,
• stosowanie diety przeciwzapalnej np. śródziemnomorskiej.

Insulinooporność a aktywność fizyczna

Ruch może zastąpić wiele leków, ale żaden lek nie zastąpi ruchu. Aktywność fizyczna jest najważniejszym elementem leczenia insulinooporności. Regularne ćwiczenia w połączeniu z przestrzeganiem zaleceń dietetycznych sprzyjają:

• obniżeniu masy ciała,
• wzrostowi tkanki mięśniowej i kostnej,
• poprawia tolerancję glukozy i zwiększa wrażliwość tkanek na działanie insuliny,
• poprawia profil lipidowy (wzrasta stężenie dobrego, a obniża złego cholesterolu),
• obniża spoczynkowe i powysiłkowe ciśnienie tętnicze, 
• poprawia kondycję psychiczną. 

Poprawa wrażliwości na insulinę przy systematycznym wysiłku fizycznym zachodzi nawet wówczas, gdy nie obserwujemy redukcji masy ciała. Zmniejszając oporność na insulinę, zmniejszamy jednocześnie hiperinsulinemię wtórną (a więc dalsze tycie). U osób regularnie ćwiczących codziennie wskaźnik umieralności i zachorowalności na choroby układu sercowo-naczyniowego jest niższy niż u osób nieaktywnych.

Zalecane są ćwiczenia średnio intensywne – marsz, rower, basen, taniec, pilates, tai-chi czy joga. Aktywność fizyczna powinna zająć około 30 minut każdego dnia. Ponadto należy zrobić około 10 tysięcy kroków dziennie: tyle wystarczy, aby poprawić wrażliwość na insulinę i zapobiec rozwojowi cukrzycy typu 2. Należy dobrać rodzaj ćwiczeń w zależności od wieku i wagi oraz robić to, co sprawia przyjemność, co się lubi.

Powinno się trenować na poziomie 40–60% tętna maksymalnego. Tętno maksymalne stanowi maksimum naszych możliwości – jest to liczba uderzeń serca na minutę podczas wysiłku. Nie należy jednak „przywiązywać” się do jakichkolwiek wzorów, bowiem tętno maksymalne jest indywidualne, zależne od odżywienia, genów, palenia papierosów, ilości snu, a nawet pogody.

Osoby z insulinoopornością powinny pamiętać o ważnej zasadzie: im intensywniejsze ćwiczenia, tym krótszy czas treningu.

Osoby zdrowe powinny ćwiczyć rano, na czczo. Jednak w insulinooporności – z uwagi na ryzyko hipoglikemii – zaleca się trening wykonywać po posiłku (lecz nie bezpośrednio po nim).